فرم درخواست انتشار اثر عمومی

"*"فیلدهای ضروری را نشان می دهد

مرحله 1 از 2

مشخصات شناسنامه‌ای متقاضی :

MM slash DD slash YYYY

سوابق تحصیلی :

آخرین مدرک تحصیلی:

ارائه دلایل توجیهی انتشار کتاب :

۴- آیا کتاب به زبان انگلیسی یا فرانسه یا آلمانی ترجمه شده است؟ :*
۵- آیا کتاب شما ویراستاری شده است؟ :*
۶- آیا این اثر اقتباس از اثر دیگری است؟ :*

چنانچه آثار دیگری از شما منتشر شده است، لطفاً با جزئیات ذکر بفرمایید :

کتاب برگزیده سال و یا جایزه ادبی دریافت شده